لوله گذاری توالی تأخیر

یکی از پیشرفته ترین روشهای مدیریت راه هوایی در خدمات فوریت های پزشکی (EMS) القاء توالی سریع (RSI) است. در EMS ، ما با بیمارانی روبرو می شویم که نیازی به لوله گذاری ندارند ، اما ممکن است به RSI احتیاج داشته باشند و برای این کار بر اساس ارائه اولیه خود کاندیداهای ضعیف هستند.

بنابراین چگونه می توانیم این بیماران را اداره کنیم؟بیایید به یک مورد نگاه کنیم.

مطالعه موردی

از شما خواسته می شود که یک پشتیبانی از زندگی پیش از زندگی (ALS) برای رهگیری برای RSI برای یک بیمار چاق با ریش کامل در پریشانی تنفسی که به افراط و تفریط پیشرفت کرده است ، از شما درخواست کند. مراقبت از پیراپزشکی حمل و نقل برای بیمار به شما توصیه می کند که وی قادر به حفظ فشار مداوم هوایی مثبت (CPAP) یا عدم رعایت مجدد بیمار نیست و بیمار در حال مبارزه است. بیمار مبتلا به تحریک کننده تر می شود.

سوال

همانطور که اطلاعات و رویکرد این بیمار را نسبت به بیمار دریافت می کنید ، می دانید که او ممکن است به مدیریت پیشرفته راه هوایی نیاز داشته باشد. چگونه می توانید این کار را انجام دهید بدون اینکه بتوانید ابتدا بیمار را از قبل اکسیژن کنید؟

چالش قبل از اکسیژن زدایی

این جایی است که لوله گذاری توالی تأخیر (DSI) جایگاه خود را دارد. بیمار مبتلا به هیپوکسیک ، هیپرکاربیک یا هر دو می توانند مبارز یا هذیان شوند. این می تواند باعث شود بیمار هر دستگاه تحویل اکسیژن را از بین ببرد یا باعث شود بیمار در برابر هرگونه ارزیابی دقیق ، چه رسد به مداخلات ، توسط EMS مقاومت کند. برای پیش اکسیژن مناسب یک بیمار ، لازم است سه دقیقه FIO2 بالا یا حداقل هشت نفس ظرفیت حیاتی فراهم شود. 1 بیمارانی که چاق هستند و یا عوارض دیگری دارند ، قبل از اکسیژن بیشتر طول می کشد. واضح است که این کار را نمی توان در بیمار دلهره یا مبارز تکمیل کرد.

آرام بخش

ما می دانیم که بهینه سازی سطح اکسیژن و مونوکسید کربن بیمار مهم است. در بعضی موارد ، برای انجام این کار ، ممکن است لازم باشد که بیمار آرام شود. عامل انتخاب این روش ، که می توانید آرام بخش رویه ای باشید ، کتامین است. استفاده از کتامین به این معنی است که هیچ گونه میزان تهویه بیمار بیمار وجود ندارد و به بیمار اجازه می دهد تا در حالت جدا شده قرار بگیرد ، که امکان استفاده از قبل از اکسیژن زدایی را فراهم می کند. دوز ایده آل برای کتامین 1-2mg/کیلوگرم فشار آهسته IV است ، با این حال ، با پروتکل محلی خود مشورت کنید. این امر در حدود سی ثانیه به آرام بخش جدا می شود.

زیر مجموعه ای از بیمار وجود دارد که کتامین ممکن است مطلوب نباشد. بیماران مبتلا به تاکی کاردی یا فشار خون بالا ممکن است از اثرات کتامین بهره مند نشوند. به طور معمول برای ارائه دهندگان EMS ، داروهای جایگزین دیگری وجود ندارد ، بنابراین اثرات کتامین بر روی این بیماران را می توان با دوزهای کوچک بولوس بنزودیازپین یا مسدود کننده بتا درمان کرد. 2

اکسیژن زدایی

پس از دستیابی به آرام بخش کافی ، می توان اکسیژن رسانی را به بیمار ارائه داد. روشهای ایده آل برای ارائه قبل از اکسیژن زدایی تهویه فشار مثبت غیر تهاجمی (NIPPV) یا اکسیژن جریان بالا است. NIPPV به دلیل توانایی در ارائه FIO2 بالاتر و جذب هرچه بیشتر بافت ریه برای تبادل گاز ترجیح داده می شود.

در بیمارانی که بعد از آرام بخش تهویه های آگونی ایجاد می کنند ، یک BVM همانطور که در بالا ذکر شد ، اولین انتخاب و همچنین مفهوم اکسیژن رسانی آپنیک است-اکسیژن با جریان بالا از طریق یک کانول بینی. این امر همچنین در صورتی مفید است که قبل از اکسیژن رسانی به BVM ارائه می دهید تا تا حد امکان FIO2 را بدست آورید. اکسیژن رسانی آپنیک بیشتر با لوله گذاری مورد بحث قرار خواهد گرفت.

به لوله یا لوله؟

سؤال بحث برانگیز پیرامون DSI تصمیم به لوله گذاری بیمار پس از انجام اکسیژن رسانی با برخی از آرام بخش است. اگر بیمار شما به اندازه کافی اکسیژن دار ، تهویه مناسب و حفظ راه هوایی خود باشد ، باید تصمیم به لوله گذاری با توجه به توانایی بیمار در حفظ راه هوایی خود ، اساسی در وضعیت بالینی و دوره بالینی پیش بینی شده آنها گرفته شود. لوله گذاری ممکن است بهترین مراقبت ممکن برای بیمار باشد. هنگامی که این کار انجام شد ، با استفاده از یک فلج فلج ، باید از اکسیژن رسانی آپنیک برای حفظ اکسیژن رسانی استفاده شود که برای بدست آوردن کار انجام داده است. 3

لوله کشی

اگر تصمیم به لوله گذاری گرفتید ، در ابتدا آرام بخش را با دوز مناسب کتامین برای ادامه القاء ادامه داده و سپس یک فلج مناسب ، ترجیحاً سوکسینیل کولین یا روکورونیوم را اداره کنید. هنگامی که فلج انجام می شود ، عبور از یک لوله endotracheal استاندارد طلا برای مدیریت راه هوایی است. یک رویکرد جدیدتر در RSI ، توالی سریع راه هوایی یا RSA ، در مقابل القاء/لوله گذاری توالی سریع است. در صورت عدم امکان باز شدن گلوتیک بلافاصله ممکن است یک راه هوایی سوپراگلوتیک (SGA) قرار گیرد. به یاد داشته باشید که هر راه هوایی پیشرفته باید دارای کپنوگرافی شکل موج مداوم باشد تا نه تنها محل قرارگیری را تأیید کند ، بلکه برای تیتراژ تهویه ها به بهترین نرخ درمانی ممکن باشد.

نتیجه گیری

هنگامی که با خدمه ALS و بیمار رهگیری کردید ، بلافاصله تصمیم می گیرید بهترین دوره برای این بیمار DSI باشد. دوز مناسب کتامین تجویز می شود و بیمار در CPAP قرار می گیرد. بیمار تقریباً بلافاصله آرام می شود و می تواند اکسیژن شود. بر اساس ارائه بیمار در افراط و تفصیل همراه ، شما تصمیم می گیرید که بیمار را لوله گذاری کنید. با چاق بودن بیمار و داشتن ریش کامل ، بیمار با موفقیت با استفاده از کتامین ، روکورونیوم و قرار دادن ETT با یک لارنگوسکوپ ویدیویی با موفقیت آمیز می شود. مدیریت پس از تفریح به پایان رسیده است و بیمار با یک راه هوایی پیشرفته در محل و سطح ETCO2 و SPO2 در حد طبیعی به بیمارستان تحویل داده می شود.

منابع

1. پیشوکسیژن زدایی ، اکسیژن رسانی و لوله گذاری توالی در بخش اورژانس. Weingart SD. J Emerg Med2010 7 آوریل.
2. لوله گذاری توالی تأخیر (DSI). پروژه emcrit.(2018 ، 17 سپتامبر). برگرفته از 1 دسامبر 2021 ، از https://emcrit. org/dsi/
3. لوله گذاری توالی تأخیر توسط پیراپزشکان پرواز مراقبت های ویژه در ویکتوریا ، استرالیا. تیلور و فرانسیس.(n. d.). برگرفته از 1 دسامبر 2021 ، از https://www. tandfonline. com/doi/full/10. 1080/10903127. 2018. 1426665.