ریسک مطلوب و ریسک نامطلوب چیست؟

این وب سایت از کوکی ها استفاده می کند تا اطمینان حاصل شود که بهترین تجربه را در وب سایت ما به دست می آورید. سیاست حفظ حریم خصوصی من موافقم

درمان نامطلوب سرطان پروستات با خطر متوسط - اشلی راس، جیسون هافرون و کیتی موری

جیسون هافرون و کیتی موری به اشلی راس در گفتگو درباره درمان سرطان پروستات با خطر متوسط نامطلوب و ارزش طبقه بندی ژنومی مفید در راهنمایی ملاحظات درمانی می پیوندند.

بیوگرافی ها:

جیسون هافرون، دکتر، دانشیار اورولوژی، دانشکده پزشکی ویلیام بومونت، دانشگاه اوکلند، مدیر جراحی رباتیک، بیمارستان بومونت رویال اوک، آبرن هیلز، میشیگان

کیتی اس. موری، DO، MS، FACS، استادیار انکولوژی اورولوژی، مدیر پزشکی مرکز سرطان الیس فیشل، مراقبت های بهداشتی دانشگاه میسوری، کلمبیا، میسوری

اشلی راس، MD، Ph. D.، دانشیار، گروه اورولوژی، دانشگاه نورث وسترن، دانشکده پزشکی Feinberg، شیکاگو، ایلینوی

مطالب مرتبط:

متن کامل ویدیو را بخوانید

اشلی راس: سلام، من اشلی راس هستم که برای UroToday صحبت می کنم. من یک متخصص اورولوژی در Northweste در AUA 2022 هستم. امسال. ما بحث های جالبی در مورد استفاده از رمزگشا در سرطان پروستات نامطلوب و متوسط داشتیم. ژنومیکس نقش بیشتری در فعالیت های ما به عنوان متخصص اورولوژی داشته است. به خصوص در تشخیص اولیه. برای مدتی، از توانایی پیش آگهی آن برای کمک به ما در تصمیم گیری در مورد نظارت فعال یا درمان فعال برای مردان مبتلا به سرطان پروستات موضعی، عمدتاً در فضای کم خطر و مطلوب، استفاده می کردیم. آنها برخی از گذشته نگر، تجزیه و تحلیل داده های تصادفی آینده نگر را در کارآزمایی RTOG 0126 منتشر کردند. و این در شرایطی بود که بیماران با خطر متوسط برای سرطان پروستات خود رادیو تابش دریافت می کردند. بسیاری از آنها بیماران نامطلوب و در معرض خطر متوسط بودند. و آن ها نشان دادند که می توانید از یک طبقه بندی ژنومی برای طبقه بندی آن بیماران به گروه های کم خطر یا پرخطر استفاده کنید. و با این طبقه بندی مشخص کنید که آیا آنها از افزودن درمان محرومیت از آندروژن به درمان خود سود خواهند برد یا خیر. در آن مطالعات، مردان بدون درمان محرومیت از آندروژن، که دارای خطر ژنومی بالا بودند، میزان متاستاز حدود 20٪ داشتند.

و این تقریباً پنج برابر بیشتر از مواردی بود که بیماری کم خطر داشتند ، نشان می دهد که برای برخی از مردان مبتلا به بیماری کم خطر ، درمان محرومیت آندروژن می تواند حذف شود. یک محاکمه آینده نگر NRG به نام Guidance وجود دارد که این کار را با روشی آینده نگر انجام می دهد. و در حال حاضر بسیاری از ما ، از جمله خودم ، از ژنومیک در شیوه های خود برای کمک به تصمیم گیری در مورد استفاده از درمان محرومیت آندروژن با پرتودرمانی ، برای بیماران نامطلوب و ریسک متوسط استفاده می کنیم. به دنبال این ، ما با من و تعدادی از متخصصان ارولوژی در شیوه های دانشگاهی و جامعه بحث خواهیم کرد و در مورد استفاده از ژنومیک در سرطان نامطلوب و مداوم پروستات برای تصمیم گیری صحبت خواهیم کرد. متشکرم.

سلام ، این دکتر اشلی راس است. من یک متخصص ارولوژی در پزشکی شمال غربی هستم. من از امروز با دکتر جیسون هافرون و دکتر کیتی موری در اینجا هستم. دکتر هافرون از انستیتوی ارولوژی میشیگان و دکتر موری از دانشگاه میسوری است. ما امروز می خواهیم در مورد درمان سرطان پروستات در معرض خطر نامطلوب و متوسط صحبت کنیم. و برای مردان مبتلا به آن بیماری ، چگونه می توانیم از برخی از ابزارهای جدید مانند ژنومیک استفاده کنیم تا به درک چگونگی تشدید یا بالقوه درمان آنها ، به ویژه در فضای تابش ، کمک کنیم. دکتر هافرون ، دکتر موری ، خوشحالم که امروز در اینجا با شما هستم. و من بحث را با گفتن برای شما ، دکتر هافرون ، برای مردان ما که دارای سرطان پروستات در معرض خطر متوسط هستند ، شروع می کنم ، آنها به دو دسته تقسیم می شوند ، ریسک متوسطی مطلوب ، خطر نامطلوب و متوسط ، حداقل توسط NCCN و AUA. آیا می توانید در مورد آن تبعیض صحبت کنید؟

جیسون هافرون: بله، منظورم این است، اگر به گروه خطر متوسط نگاه کنید، این گروه ناهمگن ترین گروه از همه گروه های خطر ما است. ما مطلوب و نامطلوب داریم، اما اگر به درمان های نحوه برخورد با این بیماران فکر می کنید، ما این فرصت را داریم که تا ADT به علاوه RT نظارت فعال انجام دهیم. بنابراین گزینه های گسترده ای وجود دارد. بنابراین، به نظر من، این گروه بسیار ناهمگن تر از گروه کم خطر یا بسیار کم خطر ما است، زیرا گزینه های کمتر یا تنوع کمتری برای درمان این بیماران وجود دارد. بنابراین اگر به گروه خطر مطلوب نگاه کنید، همانطور که می دانید، آنچه که همه ما بر اساس دستورالعمل های NCCN می دانیم، می دانید که گزینه هایی برای درمان در آنجا وجود دارد. و سپس اگر به خطر نامطلوب، بر اساس نمرات NCC و بیوپسی نگاه کنید. چهار به علاوه سه، معمولاً گروه سه درجه، که معمولاً نحوه طبقه بندی آنها بر اساس بیوپسی و نمرات PSA آنها است.

اشلی راس: و دکتر موری برای. بیایید اکنون روی رده خطر متوسط نامطلوب تمرکز کنیم و بگوییم که مردان بیش از 10 سال عمر دارند. و شما به فکر درمان هستید. و دوباره، اینها مردانی هستند که دکتر هافرون دارند، مثلاً بیماری درجه گلیسون گروه سه و بالاتر از PSA بالاتر از 10، مثلاً آیا راه های دیگری وجود دارد که بتوان آنها را طبقه بندی کرد؟

کیتی موری: بله، من فکر می کنم این یک نکته عالی است. درست؟بنابراین همانطور که او اشاره کرد، ناهمگونی زیادی در بین ریسک میانی وجود دارد، اما حتی اگر آن را به ریسک نامطلوب و میانی محدود کنیم. درست؟بنابراین، چگونه می توانیم فردی را که قرار است بازیگری مانند افراد پرخطر باشد، مشخص کنیم که قرار است به طبقه بندی ریسک مطلوب نزدیک تر عمل کند، زیرا همانطور که شما گفتید، آن چهار به علاوه سه است، این یک PSA بزرگتر از 10 است. و بنابراینآن را در سراسر هیئت مدیره است. بنابراین اکنون فرصت هایی داریم و در دستورالعمل ها نیز برای طبقه بندی کننده های ژنومی آمده است که به ما کمک می کند تا تعیین کنیم که چگونه آن بیماران را دسته بندی کنیم و تشدید کنیم، یا به طور بالقوه یک درمان را تشدید کنیم و همچنین آن اعداد را به بیمار نشان دهیم. درست؟در این طیف از کم خطر به پرخطر کجا قرار می گیرید؟و بنابراین، من فکر می کنم که طبقه بندی کننده های ژنومی در اینجا باقی می مانند، به ویژه در این طبقه بندی خطر نامطلوب و متوسط قرار می گیرند.

اشلی راس: و دکتر هافرون، برای طبقه بندی کننده های ژنومی به طور کلی یا ژنومیکس، می توانید کمی درباره معنای آن صحبت کنید؟برخی از اورولوژیست ها استفاده از آنها را شروع نکرده اند؟شاید ما را در مورد اینکه آنها چه هستند و شاید کمی در مورد نحوه استفاده از آنها در تمرین خود روشن کنید.

جیسون هافرون: بله. بنابراین چند محصول یا طبقه بندی مختلف در بازار وجود دارد. من با Decipher شروع می کنم، که یک طبقه بندی ژنومی 22 ژنی است که شامل هفت مسیر مختلف سرطان است. معمولاً می توان آن را از بیوپسی به دست آورد. و اساساً یک منطقه متن کامل از نتایج است که احتمال پیشرفت را پیش بینی می کند. و بیماران را به خطر متوسط، متوسط یا پرخطر طبقه بندی می کند. بنابراین در عمل ما، طی سال ها استفاده از این طبقه بندی کننده های ژنومی در فضای نظارت فعال بسیار راحت شده ایم. و من در میشیگان هستم. من بخشی از همکاری موسیقی هستم. و یکی از الزامات یا متغیرهایی که ما در موسیقی و همچنین در عمل خود اندازه گیری می کنیم این است که اگر بیمار معیارهای نظارت فعال را داشته باشد، توصیه و نظارت می کنیم که آن بیماران یک طبقه بندی ژنومیک یا MRI چند پارامتری در عرض شش ماه داشته باشند.

بنابراین بسیار نادر است که ما بیماران را بدون یکی از آنها تحت نظارت فعال قرار دهیم. اکنون ما، به عنوان متخصص اورولوژی، باید این فضای میانی را گسترش دهیم و دوباره بررسی کنیم، زیرا، همانطور که قبلاً گفتم، فضایی بسیار ناهمگون با سؤالات زیادی در مورد نحوه مدیریت مناسب این بیماران است، جایی که ما هرگز واقعاً خوب نبودیم. داده هایی برای پشتیبانی از آنیک جورهایی شبیه یک تفنگ ساچمه ای بود. چیزی که این طبقه بندی کننده های ژنومی، به ویژه Decipher به ما می دهند، دقیقاً همان داروی دقیقی است که در مورد میزان درمان برای این بیماران و شدت درمان باید انجام شود. آیا ما به ADT نیاز داریم؟چه مدت به سوالات ADT نیاز داریم؟ما هر روز در کلینیک خودمان را به چالش می کشیم، اما هرگز اطلاعات خوب یا ابزار خوبی برای تصمیم گیری نداشتیم.

اشلی راس: این نقد عالی است. و برای دکتر موری، درست همانطور که دکتر هافرون گفت، برای بیماران نامطلوب و در معرض خطر متوسط ما که بیش از 10 سال بقا دارند، معمولاً برای جراحی کاری را که انجام می دهیم چندان تغییر نمی دهیم. اما با تشعشع، اگر شما آن مسیر را برای بیمار طی کنید، اکنون آنها انتخاب های متفاوتی دارند که تا حدودی وابسته به ریسک هستند. آیا پرتودرمانی را با یا بدون درمان محرومیت از آندروژن برای مدتی انجام می دهید؟آیا می توانید کمی در مورد نحوه تصمیم گیری در تمرین خود صحبت کنید؟حداقل تا این اواخر، چگونه این تصمیم را گرفته اید؟

کیتی موری: آره. بنابراین من فکر می کنم ما استانداردهای معمول مراقبت خود را داشته ایم. درست؟بنابراین این بیماران بیماران ما به عنوان متخصص اورولوژی هستند. درست؟شما آنها را دیده اید. شما آنها را با PSA دیدید. بیوپسی انجام دادیآنها برمی گردند تا در مورد نتایج خود با ما صحبت کنند. درست؟از اینجا چیکار کنم دکتر یه جورایی سناریویشونه. شما در مورد گزینه جراحی با آنها صحبت می کنید. شما در مورد گزینه تابش با آنها صحبت می کنید. درست؟اگر آنها به سمت تشعشعات متمایل هستند، آنها را به یکی از همکاران انکولوژی پرتوشناسی خود ارجاع خواهید داد. و این ممکن است در یک کلینیک چند رشته ای باشد که شما این کار را انجام می دهید یا در حومه آن. مهم نیست چگونه اتفاق می افتد. اما باز هم این بیمار ماست. و بنابراین ما به نوعی آن را تنظیم می کنیم، فکر می کنیم این تشدید چیست یا فکر می کنیم آنها به ADT نیاز دارند؟

تا کی قراره ادامه داشته باشه؟و در بسیاری از اقدامات، اورولوژیست ها همچنان بخش ADT آن را در اختیار دارند در حالی که پرتودرمانی با پرتودرمانی پیش می رود. بنابراین، معمولاً چهار تا شش ماه ADT برای آن بیماران بوده است. و این به نوعی در سراسر هیئت مدیره بوده است. این بهترین چیزی است که داریم و این کاری است که انجام می دادیم. اما هی، شاید گروهی از بیماران وجود داشته باشند که به آن ADT نیاز نداشته باشند و بدون آن بر کیفیت زندگی آنها تأثیر بگذارد. و من فکر می کنم اینجاست که این طبقه بندی کننده ژنومی می تواند وارد شود. و این چیزی است که اخیراً در برخی از گذشته نگرها دیده ایم که ممکن است کاملاً چنین باشد.

اشلی راس: آره. و بنابراین، شاید به همین نکته پایبند باشیم، همانطور که به آزمایش های بالینی اشاره می کردید که فواید انکولوژیک را برای افزودن هورمون درمانی با پرتودرمانی در مردان عمدتاً نامطلوب و در معرض خطر متوسط نشان داد. فایده وجود داشت. از نظر آماری معنی دار بود. کاهش خطر مطلق در متاستاز و مرگ هر چند اندک بود. و در برخی موارد تعجب می کنید که آیا از نظر بالینی مهم است و باید با رویکرد همه افراد از آن استفاده کرد؟و همانطور که شما می گویید، احتمالا نه. در GUASCO، در چند ماه گذشته، آنها نتایج آزمایش 0126 را ارائه کردند. از منشور ژنومیک مطالعه کرد. بنابراین آنها به این کارآزمایی نگاه کردند که در آن هیچ کس درمان هورمونی نداشت. همه آنها برای سرطان پروستات با خطر متوسط خود اشعه دریافت می کردند. و آنها به دنبال این هستند که ببینند آیا افرادی در شرایط نامطلوب و خطر متوسط بودند که بر اساس ژنومیک خود بهتر یا بدتر عمل کردند؟و شاید دکتر هافرون، شما فقط بتوانید ما را راهنمایی کنید. یافته های آنها چه بود؟آره

جیسون هافرون: بنابراین RTOG 0126 ، ارزش محاکمه نتایج محاکمه نبود. این تجزیه و تحلیل زیر مجموعه بود که آنها انجام دادند. 0126 به دنبال تشدید تابش بود و نه پنج جلسه اضافی خاکستری را اضافه کرد. آیا این باعث ایجاد تفاوت در 79 خاکستری در این جمعیت بیمار می شود؟این یک نوع نکته جالب است. دادگاه 15-20 سال طول کشید. حالا همه تقریباً 79 خاکستری می شوند. محاکمه هیچ فایده ای برای بقای کلی نشان نداد. اما نکته جالب و جالب در مورد آزمایش این است که آنها بافت در دسترس داشتند و بافت آنها را اجرا می کردند ، در هر بازو 110 بیمار بودند. آیا طبقه بندی کننده ژنومی مانند رمزگشایی بر پیش آگهی این بیماران تأثیر می گذارد. و همچنین آیا این امر بر درمان مناسب که باید اعمال شود تأثیر می گذارد؟و آنچه ما پیدا کردیم این است که وقتی به بیماران خارج از دسته های خطر NCCN خود نگاه می کنید و بر اساس نمرات رمزگشایی آنها به آنها نگاه می کنید ، که در تمام نقاط نهایی مهم پیش بینی کننده است.

باشه. بنابراین ما رمزگشایی را در معرض خطر میانی تأیید کرده ایم ، اما آنچه بسیار جالب است این است که پاسخ های دیفرانسیل بر اساس نمره رمزگشایی آنها وجود دارد. بنابراین حتی اگر در آزمایش اولیه گفتیم که هیچ فایده ای برای تشدید تابش وجود ندارد ، اما وقتی آن را جدا می کنید و بر اساس نمره رمزگشایی به آن نگاه می کنید ، ما تفاوت هایی را در نتایج مشاهده می کنیم. باشه. اکتشافی ، نه نقطه پایان کارآزمایی ، بلکه برانگیختگی و بنیادی بسیار فکر برای ارولوژیست ها در جامعه این است که این امر زمینه را برای استفاده از طبقه بندی کننده های ژنومی برای تعیین چگونگی بهترین درمان بیمار همچنین آنچه من ، آنچه را می بینم ، و من می دانم ، فراهم می کند."من مطمئن هستید که با این موضوع موافقید این است که ما محدودیت های دسته های NCCN خود را می بینیم. دسته های NCCN خوب هستند ، اما اضافه کردن طبقه بندی ژنومی بهتر است.

اشلی راس: وقتی به آن داده ها نگاه کردم ، آنچه دیدم این بود که اگر شما نامطلوب بودید در معرض خطر قرار گرفتید و نمره رمزگشایی بالایی داشتید و به تنهایی تابش شدید ، احتمال متاستاز در 10 سال حدود 16 ٪ بود. اگر به تنهایی تابش شدید و ریسک کمتری را رمزگشایی می کردید ، حدود 4 ٪ بود. و به این ترتیب که بر روی برخی از داده های دیگر که از شاهزاده خانم مارگارت بیرون آمده اند ، جایی که آنها بدون ADT برای این مردان نیز تابش می کردند. و به همین ترتیب آنها بیشتر وقایع بد را که در افراد با ریسک زیاد از نظر ژنومی اتفاق می افتد ، می دیدند. بنابراین دکتر موری با آن داده های ساختمان ، این کار را اکنون در عمل شما قرار داده است ، یا منتظر داده های بیشتری برای این مردان خطر نامطلوب و واسطه ای هستید که از ژنومیک برای طبقه بندی کارهایی که با آنها انجام می دهید استفاده کنند؟

کیتی موری: بله ، فکر می کنم این یک سوال عالی است. و پاسخ مثبت است. با یک اصطلاح ساده ، راه خود را به تمرین خودم تبدیل کرده است. و بخشی از آن با همکاری شرکای پرتوی من است ، زیرا اگر من بیمار را در جلو می بینم و بیوپسی را انجام می دهم ، می توانم آن نمره را درست در آن زمان و آنجا ارسال کنم. حتی اگر بخواهیم مسیر جراحی را طی کنیم. همانطور که اشاره کردید ، این نمره هنوز هم می تواند برای تصمیم گیری برای ما تأثیرگذار باشد. این لزوماً از نظر جراحی هر چیزی را تغییر نخواهد داد ، بلکه تعداد زیادی نیز به آن می دهد.

و این به آن کمک می کند که بیمار آن را طبقه بندی کند ، آیا من در سطح بالایی قرار می گیرم؟آیا من در پایین سقوط می کنم؟من در این طرح بزرگ چیزها کجا هستم؟و بنابراین کاملاً ، برای اکثر بیماران ، من فکر می کنم که میانه ، من به نفع بیمار نمرات رمزگشایی می کنم. و اکنون امیدوارم که به نفع ما و فایده همکارانم در تابش باشد تا به آنها کمک کند و سپس آموزش دهند. آیا می توانیم کمتر انجام دهیم؟آیا ما باید کارهای بیشتری انجام دهیم؟و این فقط همان آغاز این کار است. درست؟این با تشدید تشدید شده ادامه خواهد یافت. درست؟روشی که من با بیمار X درمان می کنم ، به طور بالقوه می تواند بسیار متفاوت از بیمار باشد و حدس بزنم؟آنها هر دو کاملاً در آن دسته از سرطان های نامطلوب و نامطلوب و ریسک پروستات قرار دارند.

اشلی راس: بله. قطعاً ابزاری دیگر برای شخصی سازی به شما می دهد. و ما در مورد این موضوع زیاد صحبت نکردیم ، اما بدیهی است که شما سن بیمار ، ضعف و موارد دیگر را نیز در نظر می گیرید. و من فکر می کنم شما آنجا به آن اشاره می کردید. حتی تجزیه و تحلیل 0126 ، حتی اگر این یک تجزیه و تحلیل از یک آزمایش مرحله سه بود ، این یک تحلیل گذشته نگر بود. و همانطور که اشاره می کنید ، این داده ها فقط واضح تر و واضح تر می شوند. دکتر هافرون ، آنها تازه در بعضی از سایت ها شروع به راه اندازی می کنند ، آزمایش انرژی به نام راهنمایی ، که در اطراف گروه نامطلوب و ریسک متوسط است و به ژنومیک نگاه می کند. آیا می توانید فقط با آن کمی صحبت کنید و طراحی آن آزمایش چیست؟

جیسون هافرون: بله، این یک آزمایش بسیار هیجان انگیز است و به نوعی شبیه تصویری است از آینده ای که اورولوژی قرار است باشد. این کارآزمایی اساساً به بررسی سرطان پروستات با خطر متوسط می پردازد و سپس از یک طبقه بندی کننده ژنومی Decipher برای تصادفی سازی بیماران استفاده می کند. بنابراین بسته به امتیاز Decipher آنها در Guidance، اگر کمتر از 0. 45 باشند، کم خطر در نظر گرفته می شوند. اگر بالای 0. 45 باشند، پرخطر محسوب می شوند. و سپس آن را مانند یک آزمایش دو در دو ساعد. اگر بیمارانی که کمتر از 0. 46 هستند، RT پلاس یا منهای شش ماه ADT خواهند داشت. بنابراین این جمعیت بیماران کم خطر است. و سپس در جمعیت بیماران پرخطر، آنها RT دریافت خواهند کرد. به علاوه شش ماه ADT یک بازو است. و سپس آن بازوی چهارم، که بسیار هیجان انگیز است، RT ADT به علاوه دارولوتامید خواهد بود.

بنابراین ما در حال پوشش این طیف عظیم از RT تا ADT به علاوه هورمون جدید هستیم که همه بر اساس نمره رمزگشا هستند. بنابراین من فکر می کنم به عنوان یک متخصص اورولوژی جامعه، ما باید شروع به فکر کردن در مورد این نمرات کنیم، زیرا می دانیم که با جمع شدن این داده ها، احتمالاً، ما مطمئناً نمی دانیم، اما مبنایی برای تصمیم گیری های درمانی در مورد نحوه مدیریت این موارد خواهد بود. بیماران. آزمایشات خیلی باحال. و این تنها یکی از معدود مواردی است که در حال پایین آمدن است.

اشلی راس: پس از هر دو شما متشکرم. این یک بررسی عالی بود. من فکر می کنم موضوع این است که ما این ابزارها را داریم که به عنوان پیش آگهی نتایج تأیید شده اند. و آنها به ما کمک می کنند تا پزشکی را در مردان خود شخصی سازی کنیم. ما شواهد رو به رشدی را می بینیم، این شاید به ما اجازه می دهد که اکنون در عمل خود ادغام شویم، مانند شما، دکتر موری، من از آن در عمل خود استفاده می کنم. حالا به این ترتیب، درست همانطور که شما گفتید، دکتر هافرون و این آزمایشات دیگر، به هر ترتیبی که گایدنس مشخص شود، احتمالاً همان کارهایی که در موسیقی انجام می دهید، جایی که می گویید، خوب، برای نظارت فعال، باید ژنومیک داشته باشند. به ما کمک می کند تا بفهمیم، آیا باید درمان را تشدید کنیم یا شاید آنها را تحت نظارت قرار دهیم؟همین نوع معیارها ممکن است برای بسیاری از بیماران نامطلوب و متوسط ما در آینده اعمال شود.

از اینکه در میان حضار قدم گذاشتید و من را در این بحث راهنمایی کردید متشکرم. حضور هر دوی شما واقعاً مایه خوشحالی بود، و امیدوارم که این کار هم برای ارائه دهندگان و هم برای بیماران ما مفید باشد.